Resumo.

 Introdución: A insuficiencia hepática consiste nunha incapacidade do fígado para levar a cabo as súas funcións metabólicas e de excreción e detoxificación de sustancias. En principio, tanto a insuficiencia hepática aguda como a deterioración dunha hepatopatía crónica compensada son situacións reversibles, non así o empeoramento producido nun paciente cunha enfermidade hepática terminal.
O único tratamento que amosou mellorar o prognóstico dos casos máis graves de insuficiencia hepática é o transplante do órgano, aínda que o seu custo e a escaseza de doantes obrigou a buscar novas terapias, como o sistema MARS® (Molecular Adsorbent Recirculating System) que consiste nunha hemodiálise extracorpórea ao que se adapta un circuíto intermedio con albúmina humana.

 Obxectivos: Avaliar a eficacia e a seguridade da diálese extracorpórea con albúmina mediante o sistema MARS® no tratamento da insuficiencia hepática aguda e na insuficiencia hepática crónica agudizada e realizar unha aproximación ao custo da tecnoloxía en comparación co tratamento médico habitual.

 Métodos: Realizouse unha revisión da literatura científica desde xaneiro de 1995 ata agosto de 2008 nas seguintes bases de datos: Medline, Embase, HTA (Health Technology Assessment), DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), NHSEED (Economic Evaluation Database do National Health Service), Cochrane Library Plus, Clinical Trials Registry e HSPROJ (Health Services Research Projects in Progress). Dos artigos resultantes da procura bibliográfica seleccionáronse unicamente aqueles que cumpriron unha serie de criterios de selección, procedéndose posteriormente á extracción de datos e a unha síntese da evidencia.

 Resultados e discusión: Seleccionáronse 8 ensaios clínicos aleatorizados e un metanálise que avaliaban a eficacia e seguridade da técnica e dous estudos de custo-efectividade. Observouse a existencia de heteroxeneidade e de escaso tamaño muestral en moitos dos estudos incluídos, o que dificulta a correcta avaliación desta técnica. O metanálise realizado amósanos unha redución non significativa da mortalidade, tanto nos pacientes con IHCA ou IHA que reciben tratamento con MARS®. Os efectos adversos observados son similares aos que aparecen no grupo control, con excepción da trombocitopenia e o sangrado, que parecen verse incrementados. O sistema MARS® incrementa de forma significativa a PAM e o índice de resistencia vascular sistémica, diminuíndo o índice e a frecuencia cardíaca. Aparece tamén unha melloría significativa do grao de encefalopatía hepática nos pacientes tratados con MARS®, debido á eliminación de produtos tóxicos do metabolismo. Dentro dos parámetros bioquímicos, observouse unha diminución significativa da bilirrubina total, así como da creatinina e da urea. Tendo en conta que cada paciente recibe unha media de cinco sesións, o custo da técnica sería duns 10 500€ por paciente. O sistema MARS® produciría un aforro duns 4000-6000€ por cada paciente que sobrevive, sendo o custo por ano de vida axustado por calidade de 47 171€.

 Conclusións: O sistema MARS® reduce de forma non significativa a mortalidade, tanto en pacientes con insuficiencia hepática aguda como con insuficiencia hepática crónica agudizada. A súa principal indicación sería naqueles pacientes con insuficiencia hepática grave, mentres se recupera o órgano ou se produce o transplante do mesmo. A súa utilización debe ser sempre limitada no tempo, habitualmente en sesións diarias de seis a oito horas. Esta técnica pode considerarse segura e ben tolerada polos pacientes, con efectos adversos similares aos que aparecen no grupo control. Ademais, produce nos pacientes cambios hemodinámicos favorables, reduce o grao de encefalopatía hepática e da concentración plasmática de bilirrubina e creatinina, aínda que estes niveis tenden a incrementarse cando cesa o tratamento. Desde o punto de vista económico, o sistema MARS® produciría un aforro económico por cada paciente que sobrevive.

 Recomendacións: A pesar da numerosa literatura existente acerca da utilización do sistema MARS® na insuficiencia hepática, son escasos os estudos de calidade, presentando moitos deles limitacións metodolóxicas.
Debido a iso, no momento actual persiste a incerteza sobre a eficacia desta técnica no tratamento da insuficiencia hepática aguda e crónica agudizada, non podendo establecerse recomendacións de utilización plenamente avaladas pola evidencia científica. En caso de introducirse a técnica no sistema sanitario, debería ser de forma restrinxida e en centros e pacientes seleccionados.