Objetivos: a) analizar el conocimiento científico disponible sobre la IMRT, en términos de efectividad y seguridad, en comparación con los tratamientos de radioterapia conformada. b) Obtener información sobre los medios necesarios para llevar a cabo la técnica, tanto materiales como humanos y realizar una aproximación a la estandarización de la técnica.
Métodos: se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica (hasta marzo de 2004) en las siguientes bases de datos: Medline, Embase, HTA, DARE, NHS EED y colaboración COCHRANE, entre otras. La selección de los artículos, conforme a unos criterios establecidos previamente, fue realizada por tres revisores mientras que la lectura crítica y la valoración de su calidad se ha llevado a cabo por dos, ambos procesos fueron realizados de forma independiente. Por otro lado, y para el cumplimiento del segundo objetivo, se enviaron dos cuestionarios a los centros españoles que están aplicando la IMRT. El primero de ellos trataba de conocer la situación y medios de los que disponen dichos centros y con el segundo se intentaba realizar una aproximación a la estandarización de la IMRT para el tratamiento de tumores en dos localizaciones: próstata y cabeza-cuello. Como complemento se celebró una reunión de trabajo a la que asistieron, entre otros, los profesionales que respondieron a los cuestionarios y en la que se redactaron las conclusiones finales de dicha estandarización.
Resultados: en la revisión sistemática que forma parte de este trabajo se han incluido cuatro artículos. De éstos, tres analizan los resultados terapéuticos de la IMRT frente a la radioterapia conformada en el tratamiento del cáncer de próstata localizado y uno en el cáncer de orofaringe. Todos ellos son estudios retrospectivos. Solamente dos de los artículos aportan resultados de efectividad. En el cáncer de próstata, Kupelian et al encuentran una diferencia estadísticamente significativa entre las dos técnicas en los resultados relacionados con la calidad de vida en cuanto a la esfera sexual (medida a través del cuestionario de calidad de vida EPIC), encontrando mejores resultados en aquellos pacientes tratados con IMRT y no observan diferencias significativas entre las dos técnicas en la supervivencia libre de recaída bioquímica. En el tratamiento del cáncer de orofaringe, Chao et al, encuentran diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia global a los dos años del tratamiento, observándose los mejores resultados en el grupo tratado con IMRT.
En los tres artículos que hacen referencia al cáncer de próstata localizado, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas en cuanto a la toxicidad aguda o tardía urinaria o genitourinaria. Kupelian et al y Zelefsky et al tampoco encuentran diferencias estadísticamente significativas entre una técnica y otra para la toxicidad rectal aguda pero sí presentan resultados más favorables en los pacientes tratados con IMRT en relación con la toxicidad rectal tardía grado 2. En el estudio que incluye pacientes diagnosticados de cáncer de orofaringe se aprecia que no existen diferencias en cuanto a la toxicidad aguda entre las dos técnicas, sin embargo se hallaron diferencias estadísticamente significativas a favor de la IMRT para la toxicidad tardía a nivel de la glándula salival.
Por lo que respecta a la situación de la IMRT en nuestro país, señalar que hasta la cumplimentación del primer cuestionario (mayo 2004) se habían tratado 1.028 pacientes. La mayor parte de los centros españoles disponen de planificadores 3D, acelerador lineal y TC-simulador y realizan IMRT estática. Todos los centros que responden al cuestionario realizan un control de calidad específico de IMRT. En la reunión de consenso se llegó a una aproximación a la estandarización de la técnica para el cáncer de próstata y de cabeza y cuello (ver tablas-resumen en páginas siguientes).
Discusión: los resultados obtenidos en la revisión sistemática son de poca validez para la elaboración de unas conclusiones rigurosas, debido a la baja calidad metodológica de los estudios. Ninguno de los artículos explica con precisión la metodología seguida para la selección de los pacientes observándose además una gran variabilidad en cuanto a la duración del período de seguimiento. Por otro lado ningún estudio describe el modo de ejecución de la técnica de comparación, presentando únicamente datos sobre la dosis y la fracción administrada.
En cuanto a la situación de la IMRT en España observamos que la mayor parte de los centros españoles disponen de los requisitos necesarios para la realización de la IMRT pero varían en el grado y frecuencia de utilización y en sus programas de control de calidad. Se han encontrado diferencias también en el establecimiento de los volúmenes y márgenes y en aquellos aspectos relacionados con las contraindicaciones para llevar a cabo la técnica. En la reunión de consenso de los profesionales que llevan a cabo la técnica se han establecido unos criterios mínimos para la realización de la técnica.
Conclusiones y recomendaciones: la evidencia científica sobre la eficacia y la seguridad de la IMRT en comparación con la radioterapia conformada es escasa y de baja calidad, lo que limita el establecimiento de conclusiones rigurosas. Son necesarios estudios prospectivos comparativos que valoren la efectividad y coste-efectividad de la IMRT frente a la radioterapia conformada.
En nuestro país se observa cierta variabilidad en algunos aspectos prácticos de la IMRT. El seguimiento de las recomendaciones establecidas en este proyecto de investigación, fruto del consenso de los profesionales, ayudará al establecimiento de una práctica clínica estandarizada -asegurando la calidad- y una mejor valoración de los resultados de la intervención clínica.